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Congrès 2009 - Compte-rendu de l’atelier 1 : Comment nos pratiques peuvent-elles tenir compte des inégalités de santé ?

mardi 22 décembre 2009, par SMG

par Marie Kayser

Constats :
- L’espérance de vie et l’espérance de vie sans incapacité sont d’autant plus grandes que la personne appartient à une catégorie socioprofessionnelle plus favorisée
- Les inégalités face aux soins ne sont qu’un des éléments des inégalités de santé

Que peut faire le soignant ?
La question a été abordée sous différents angles. Certains de ces angles ont été consensuels, d’autres ont soulevé des débats.

1) Importance de la réflexion sur l’organisation de notre travail pour permettre un meilleur accès aux soins
Discussion autour de la question de plages de consultations sans rendez-vous :
- Avantages de ces plages : la consultation sans rendez-vous donne de la souplesse. Elle permet l’accès aux soins de gens qui, du fait de leurs conditions de vie ou de leur culture, n’iraient pas à une consultation sur rendez-vous.
- Inconvénients de ces plages : elles entraînent une consultation beaucoup plus courte, certaines personnes ne viennent que sur ces plages et donc n’ont des réponses qu’au coup par coup et ne bénéficient pas d’une prise en charge globale.
- Certains ne prennent pas de rendez-vous trop serrés, ce qui permet d’intercaler les personnes arrivant sans rendez-vous et d’essayer ensuite de les inciter à prendre rendez-vous pour les fois suivantes.
- Les études montrent qu’en consultant avec rendez-vous les dossiers sont beaucoup mieux remplis et plus complets, par contre sans rendez-vous l’accès aux soins est favorisé.
- Peut-être ne pas se focaliser sur la question avec ou sans rendez-vous, mais avoir à l’esprit que l’important est la manière dont est organisée le cabinet pour répondre à tous et s’il est accueillant ou non.

2) Inquiétude face aux questions de démographie de soignants, questions prégnantes dans des secteurs ruraux, mais aussi des secteurs urbains dans lesquels vit une population dans des conditions socioéconomiques difficiles.
C’est la question de la répartition géographique des soignants : par exemple à Paris, au nord d’une ligne Clichy –Vincennes : il y a plus de pauvres, plus de mortalité, moins de médecins généralistes, moins de spécialistes.
Pour certains, cela questionne le principe de la liberté d’installation.
Importance que nos cabinets soient des lieux de mixité sociale.

3) Question aussi de la reconnaissance du pluriculturalisme et des représentations différentes de la santé et des soins

4) Importance de la formation des étudiants à ces questions et de la recherche en médecine générale sur ces sujets
Se pose le problème de la formation des étudiants aux questions de pluriculturalisme et de représentation, et à celle des inégalités de santé .Carence de la formation en sciences humaines au cours des études de médecines.
En lien avec la question d’inégalités démographiques, il y a la question du lieu de formation des internes : sur Paris, leur répartition suit celle des médecins, alors qu’un passage dans des quartiers défavorisés serait indispensable à leur formation et à leur capacité à intégrer la question des inégalités sociales de santé.
Cela interroge aussi la recherche en médecine générale : quel champ de recherche doit-elle investir ? Importance qu’elle investisse la question des inégalités sociales de santé et celle des représentations du soin et de la santé.

5) Importance de connaître les conditions de vie des patients et leur parcours professionnel pour pouvoir rapporter voir le lien entre pathologie et exposition à des risques
Les visites à domicile qui sont de moins en moins faites sont aussi un moment qui permet de connaître mieux les conditions de vie de nos patients.

6) Débat autour de la notion « d’attitude pro active » : terme développé par les anglo-saxons : c’est-à-dire aller au-delà de la demande des personnes, car ne faire que répondre à leur demande, c’est entériner les inégalités ; la façon d’aborder le corps et la maladie diffère selon les catégories socioprofessionnelles et les situations de vie des patients : par exemple des études ont montré que les patients qui font un infarctus ont un pronostic plus mauvais s’ils font partie de CSP défavorisées et cela est lié à des infarctus plus massifs, car les symptômes d’alertes antérieurs n’ont pas été pris en compte par eux ou par leurs soignants .
Importance de s’atteler aux facteurs de risque tel que le tabac et l’alcool qui sont aussi socio-culturellement dépendants. Cela suscite le débat sur la question de l’intervention du médecin dans les questions de dépendance, sur la question du « contrôle social » et de la médicalisation de problèmes qui sont en fait dépendants de questions socioéconomiques

7) La question des différents modes de prise en charge recoupe celle des différents types de logiciels médicaux
En Angleterre l’informatique médicale permet d’avoir des données de base importantes comme : tabac, alcool, diabète, HTA qui permettent non seulement de suivre individuellement les patients, mais aussi de faire de l’épidémiologie, en France il n’en est rien : l’informatisation s’est faite dans une totale non intervention des instances médicales. Les logiciels médicaux en France sont basés sur le curatif et non sur le préventif ou la recherche.
La profession doit définir les éléments importants à consigner dans les dossiers médicaux.

8) La question des modalités de rémunération : la tarification à l’acte est un frein à l’accès aux soins, car elle est un encouragement aux consultations sans problème où « tout roule ».

9) Les entraves à l’accès aux soins liés aux dépassements d’honoraires, au reste à charge pour ceux qui n’ont pas de complémentaires et à l’avance d’argent
Le tiers-payant est une pratique indispensable pour permettre un meilleur accès aux soins
La demande d’ALD peut être le seul moyen de permettre un accès aux soins pour quelqu’un qui ne peut se payer une complémentaire : usage le plus extensif possible de l’ALD.
Importance de « baliser » le parcours de soins pour les patients, particulièrement ceux qui sont le plus en difficultés.

10) Importance du travail en réseau formalisé comme dans une maison de santé ou informel
Il y a une toute puissance à penser qu’on peut tout résoudre tout seul.
Il faut savoir reconnaître les compétences de chacun et les utiliser pour la solidarité.
Ex : le réseau précarité à Paris permet l’insertion de patients en situation de précarité dans le suivi de médecine générale classique.
Il y a les réseaux informels avec nos correspondants soignants ou sociaux, les réseaux de solidarité dans lesquels certains de nos patients peuvent apporter leur expertise (par exemple un patient juriste qui aide à débrouiller les questions de droit).

11) Le soignant est aussi celui dont le rôle est de rendre visible les inégalités sociales de santé, de témoigner d’elles.

12) Débat sur la durée de consultation :
Une consultation longue avec une écoute permet-elle une meilleure prise en charge de tous ou ne favorise-t-elle pas surtout les personnes les plus soucieuses de leur santé et non pas celles qui en auraient le plus besoin ?
Dans un contexte local de pénurie de soignants, une consultation longue n’est-elle pas une entrave à l’accès aux soins, car par manque de temps, elle peut faciliter le report d’autres consultations ou le refus d’accepter de nouveau patients ???

13) La transgression
Notre métier est de soigner et peut nous amener à utiliser la transgression, la tricherie quand ce sont les seuls moyens que nous avons dans nos mains à un moment donné pour permettre que la personne soit soignée comme elle le nécessite (utilisation de la CMU d’un autre enfant pour permettre une kiné respiratoire, l’amplification des symptômes pour obtenir une ALD).

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Congrès 2009 - Compte-rendu de l’atelier 1 : Comment nos pratiques peuvent-elles tenir compte des inégalités de santé ?

mardi 22 décembre 2009, par SMG.
Mis à jour le vendredi 8 janvier 2010

par Marie Kayser

Constats :
- L’espérance de vie et l’espérance de vie sans incapacité sont d’autant plus grandes que la personne appartient à une catégorie socioprofessionnelle plus favorisée
- Les inégalités face aux soins ne sont qu’un des éléments des inégalités de santé

Que peut faire le soignant ?
La question a été abordée sous différents angles. Certains de ces angles ont été consensuels, d’autres ont soulevé des débats.

1) Importance de la réflexion sur l’organisation de notre travail pour permettre un meilleur accès aux soins
Discussion autour de la question de plages de consultations sans rendez-vous :
- Avantages de ces plages : la consultation sans rendez-vous donne de la souplesse. Elle permet l’accès aux soins de gens qui, du fait de leurs conditions de vie ou de leur culture, n’iraient pas à une consultation sur rendez-vous.
- Inconvénients de ces plages : elles entraînent une consultation beaucoup plus courte, certaines personnes ne viennent que sur ces plages et donc n’ont des réponses qu’au coup par coup et ne bénéficient pas d’une prise en charge globale.
- Certains ne prennent pas de rendez-vous trop serrés, ce qui permet d’intercaler les personnes arrivant sans rendez-vous et d’essayer ensuite de les inciter à prendre rendez-vous pour les fois suivantes.
- Les études montrent qu’en consultant avec rendez-vous les dossiers sont beaucoup mieux remplis et plus complets, par contre sans rendez-vous l’accès aux soins est favorisé.
- Peut-être ne pas se focaliser sur la question avec ou sans rendez-vous, mais avoir à l’esprit que l’important est la manière dont est organisée le cabinet pour répondre à tous et s’il est accueillant ou non.

2) Inquiétude face aux questions de démographie de soignants, questions prégnantes dans des secteurs ruraux, mais aussi des secteurs urbains dans lesquels vit une population dans des conditions socioéconomiques difficiles.
C’est la question de la répartition géographique des soignants : par exemple à Paris, au nord d’une ligne Clichy –Vincennes : il y a plus de pauvres, plus de mortalité, moins de médecins généralistes, moins de spécialistes.
Pour certains, cela questionne le principe de la liberté d’installation.
Importance que nos cabinets soient des lieux de mixité sociale.

3) Question aussi de la reconnaissance du pluriculturalisme et des représentations différentes de la santé et des soins

4) Importance de la formation des étudiants à ces questions et de la recherche en médecine générale sur ces sujets
Se pose le problème de la formation des étudiants aux questions de pluriculturalisme et de représentation, et à celle des inégalités de santé .Carence de la formation en sciences humaines au cours des études de médecines.
En lien avec la question d’inégalités démographiques, il y a la question du lieu de formation des internes : sur Paris, leur répartition suit celle des médecins, alors qu’un passage dans des quartiers défavorisés serait indispensable à leur formation et à leur capacité à intégrer la question des inégalités sociales de santé.
Cela interroge aussi la recherche en médecine générale : quel champ de recherche doit-elle investir ? Importance qu’elle investisse la question des inégalités sociales de santé et celle des représentations du soin et de la santé.

5) Importance de connaître les conditions de vie des patients et leur parcours professionnel pour pouvoir rapporter voir le lien entre pathologie et exposition à des risques
Les visites à domicile qui sont de moins en moins faites sont aussi un moment qui permet de connaître mieux les conditions de vie de nos patients.

6) Débat autour de la notion « d’attitude pro active » : terme développé par les anglo-saxons : c’est-à-dire aller au-delà de la demande des personnes, car ne faire que répondre à leur demande, c’est entériner les inégalités ; la façon d’aborder le corps et la maladie diffère selon les catégories socioprofessionnelles et les situations de vie des patients : par exemple des études ont montré que les patients qui font un infarctus ont un pronostic plus mauvais s’ils font partie de CSP défavorisées et cela est lié à des infarctus plus massifs, car les symptômes d’alertes antérieurs n’ont pas été pris en compte par eux ou par leurs soignants .
Importance de s’atteler aux facteurs de risque tel que le tabac et l’alcool qui sont aussi socio-culturellement dépendants. Cela suscite le débat sur la question de l’intervention du médecin dans les questions de dépendance, sur la question du « contrôle social » et de la médicalisation de problèmes qui sont en fait dépendants de questions socioéconomiques

7) La question des différents modes de prise en charge recoupe celle des différents types de logiciels médicaux
En Angleterre l’informatique médicale permet d’avoir des données de base importantes comme : tabac, alcool, diabète, HTA qui permettent non seulement de suivre individuellement les patients, mais aussi de faire de l’épidémiologie, en France il n’en est rien : l’informatisation s’est faite dans une totale non intervention des instances médicales. Les logiciels médicaux en France sont basés sur le curatif et non sur le préventif ou la recherche.
La profession doit définir les éléments importants à consigner dans les dossiers médicaux.

8) La question des modalités de rémunération : la tarification à l’acte est un frein à l’accès aux soins, car elle est un encouragement aux consultations sans problème où « tout roule ».

9) Les entraves à l’accès aux soins liés aux dépassements d’honoraires, au reste à charge pour ceux qui n’ont pas de complémentaires et à l’avance d’argent
Le tiers-payant est une pratique indispensable pour permettre un meilleur accès aux soins
La demande d’ALD peut être le seul moyen de permettre un accès aux soins pour quelqu’un qui ne peut se payer une complémentaire : usage le plus extensif possible de l’ALD.
Importance de « baliser » le parcours de soins pour les patients, particulièrement ceux qui sont le plus en difficultés.

10) Importance du travail en réseau formalisé comme dans une maison de santé ou informel
Il y a une toute puissance à penser qu’on peut tout résoudre tout seul.
Il faut savoir reconnaître les compétences de chacun et les utiliser pour la solidarité.
Ex : le réseau précarité à Paris permet l’insertion de patients en situation de précarité dans le suivi de médecine générale classique.
Il y a les réseaux informels avec nos correspondants soignants ou sociaux, les réseaux de solidarité dans lesquels certains de nos patients peuvent apporter leur expertise (par exemple un patient juriste qui aide à débrouiller les questions de droit).

11) Le soignant est aussi celui dont le rôle est de rendre visible les inégalités sociales de santé, de témoigner d’elles.

12) Débat sur la durée de consultation :
Une consultation longue avec une écoute permet-elle une meilleure prise en charge de tous ou ne favorise-t-elle pas surtout les personnes les plus soucieuses de leur santé et non pas celles qui en auraient le plus besoin ?
Dans un contexte local de pénurie de soignants, une consultation longue n’est-elle pas une entrave à l’accès aux soins, car par manque de temps, elle peut faciliter le report d’autres consultations ou le refus d’accepter de nouveau patients ???

13) La transgression
Notre métier est de soigner et peut nous amener à utiliser la transgression, la tricherie quand ce sont les seuls moyens que nous avons dans nos mains à un moment donné pour permettre que la personne soit soignée comme elle le nécessite (utilisation de la CMU d’un autre enfant pour permettre une kiné respiratoire, l’amplification des symptômes pour obtenir une ALD).

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