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Centro de Salud « La Merced » : découverte et impressions

mardi 25 juillet 2006

Les Journées de Printemps 2006 du SMG ont été consacrées à la découverte du système de santé publique andalou. Ce séjour a été organisé grâce aux membres de « l’Association pour la défense de la santé publique ».
En Espagne, la gestion des services de santé est publique et décentralisée au niveau des régions. Le financement relève de l’impôt et les soins des structures publiques (centres de santé et hôpitaux sont gratuits pour toute la population).
Voici le compte-rendu de la visite de l’un d’entre nous dans un centre de santé primaire.

Mardi 25 avril, 8 heures : Miguel Angel, cadre infirmier du centre de santé, vient nous chercher à l’hôtel. Il parle un peu français ; aucun des trois « stagiaires » du SMG ne parle espagnol. Pendant les 35 minutes de trajet à pied le long de l’océan, il nous présente le centre de santé de soins primaires et communautaires « La Merced » situé dans le vieux Cadix et desservant 11 000 habitants.

Y travaille une équipe pluridisciplinaire formée de médecins de famille et d’un pédiatre, d’infirmières, d’une sage-femme, d’une assistante sociale et d’administratifs. Infirmières et médecins travaillent en binômes.
Toute la population du quartier y est inscrite. Les habitants ont le choix du médecin et même du centre de santé (il y en a 7 à Cadix), mais en général, ils consultent au centre de leur quartier.

Les soins sont gratuits, sauf les médicaments où une participation de 40 % est demandée jusqu’à 65 ans pour les personnes ayant une activité professionnelle. Pour les pathologies lourdes (cancers, Sida...) où le traitement est initié à l’hôpital, la prise en charge est de 100 %. Il n’y a pas de soins dentaires dans ce centre et les habitants doivent aller dans un centre voisin : les soins y sont gratuits jusqu’à 16 ans avec l’objectif de dents saines à cet âge.

Le centre de santé, grande bâtisse sur trois niveaux, borde la place de la Merced occupée en son centre par un marché couvert en cours de rénovation. Les portes vitrées s’ouvrent sur un petit hall d’accueil où derrière un comptoir se tiennent deux secrétaires (une femme et un homme). A gauche, le secrétariat administratif et à droite, le secteur infirmier : salle de soins, pour les prélèvements sanguins et urinaires, pour les ECG, l’oxygène et les petites urgences. Deux petites pièces pour les réserves.

Un escalier et un ascenseur dessert les 1er et 2ème étages.
Au 1er étage, deux espaces d’attente dans le couloir ; un bureau administratif pour le directeur (ici, c’est un médecin) et le cadre infirmier ; le bureau de consultation du médecin directeur ; trois bureaux de consultations médicales, dont un utilisé par un jeune médecin « résident » en fin de cursus ; un bureau utilisé selon les besoins par l’assistante sociale, pour les vaccinations ou pour du conseil infirmier ; enfin la dernière pièce est utilisée pour la gynécologie : frottis (réalisés exclusivement par des médecins femmes) et grossesses.
Au 2ème étage, attente et consultation pédiatrique ; salle de réunion et de détente ; sanitaires avec douche.

Je passe trente minutes avec le Dr Ana F. médecin de famille d’environ 50 ans, pendant sa consultation du matin. Miguel m’introduit dans le bureau de consultation : brèves présentations (Ana parle peu français et moi pas du tout espagnol). Une patiente est en cours de consultation et notre irruption ne semble pas la gêner.

Les rendez-vous sont fixés toutes les 5 minutes, ce qui paraît rapide. Il s’agit surtout de renouvellements de traitements : anti-comitial pour la 1ère patiente, anti-HTA pour la 2ème et anti-diabétiques oraux pour la 3ème. Les prescriptions sont faites le plus souvent en DCI avec l’objectif de parvenir à 70 % de prescriptions en DCI (on est loin de nos 15 % français !). Le choix des médicaments est fait selon des fiches genre Prescrire rappelant les traitements évalués et apportant quelque chose par rapport à ceux qui ne le sont pas ou peu.

Le médecin reste assise et appelle le patient suivant quand le précédent vient de sortir ou bien c’est le patient lui-même qui s’en charge. Elle a une heure de retard sur son planning. De plus, c’est elle qui doit ce matin prendre les urgences : d’ailleurs, un jeune toxicomane arrive pour une crise d’asthme. Auscultation pulmonaire et prescription de Salbutamol® et d’Ipatropium® en aérosols. Enfin, la dernière consultante de cette demi-heure est une femme enceinte près du terme, théoriquement fixé au lendemain. Elle présente une mycose vaginale authentifiée par un prélèvement qu’elle ramène : candida albicans. Elle doit voir la sage-femme demain. Là encore, comme pour les trois précédentes patientes, aucun geste médical hormis quelques mots et la prescription d’un antifongique.

Impressions : consultations rapides, pas ou peu d’examen clinique, dialogue bref autour de la prescription qui occupe l’essentiel des 5 minutes (une ordonnance par médicament prescrit avec une informatique qui « rame » pas mal). Mais au-delà de cette première impression à chaud, il faut savoir que le médecin n’est pas seul : il travaille en équipe avec des objectifs selon les pathologies. Ainsi l’infirmière verra les patients chroniques pour des entretiens de conseil et d’éducation ; assure le suivi vaccinal. On est loin du médicalo-centrisme français.

10 heures 30 : Miguel nous présente Carmen, infirmière que nous allons suivre avec lui dans ses visites à domicile. Carmen parle anglais. Au cours d’une halte dans un café, elle nous parle de son travail : alternance de soins à domicile, de soins au centre, de séances de vaccinations et de séances de conseils pour diabétiques, obèses ou hypertendus.

Le quartier est assez ancien (XVIIe-XIXe siècle), situé autour de la cathédrale. Les rues sont étroites bordées de petits commerces, de cafés et de restaurants. La population est plutôt âgée. L’hôpital gériatrique situé sur le quartier est une sorte de maison de retraite médicalisée. Il y a une mixité sociale avec une forte proportion de chômage chez les jeunes. Les logements sont rares et chers avec une grande vétusté. L’habitat est constitué d’immeubles de 2 à 4 étages avec patio. Les logements sont constitués à l’origine de chambres uniquement, situées dans les étages ; la cuisine et les sanitaires étant collectifs pour l’immeuble. Un gros programme de réhabilitation est en cours dans toute la vieille ville avec l’aide de l’union européenne.

Les personnes que nous allons visiter ont été prévenues de notre visite.

La 1ère visite concerne une femme de 80 ans qui présente une phlébite de la jambe remontant à dix jours. Carmen vient lui injecter son anticoagulant. Cette patiente vit avec sa sœur dans un appartement de deux pièces (une chambre et un séjour) avec une petite cuisine récemment aménagée. Les sanitaires sont encore collectifs dans cet immeuble en cours de rénovation.

La 2ème visite concerne une femme de 97 ans, assez invalide et assez riche pour payer une auxiliaire de vie trois heures par jour et cinq jours par semaine (un assez grand nombre de ces auxiliaires de vie ne sont pas déclarées) ; le reste du temps, c’est sa belle-fille qui s’occupe d’elle. L’appartement est assez grand, bien équipé et richement meublé. Cette situation révèle la difficulté en Andalousie, pour le système de soins, de prendre en charge le maintien des personnes âgées à domicile : ce sont en général les familles qui assurent cette charge, ainsi que le voisinage, pour tout ce qui ne relève pas des soins assurés par les infirmières du centre de santé. Par contre, il existe des programmes de prévention et d’éducation sanitaire au plan régional. Par exemple pour les personnes âgées, de mai à septembre, les infirmières font de la prévention et de l’éducation sur les risques de déshydratation auprès des personnes âgées elles-mêmes, de leur entourage familial ou du voisinage (conseils de quartier).

La 3ème visite nous amène dans un genre de foyer-logement. On pénètre par un grand portail dans une cours bordée sur un côté par d’anciennes écuries. Les murs sont couverts de tableaux religieux. A l’étage, une coursive dessert les logements. Carmen nous présent une femme de 78 ans logée ici provisoirement car son appartement est en rénovation. Sa fille est présente et prépare le repas. Elle est fière de nous montrer que la fenêtre de sa chambre donne sur les vestiges assez bien conservés d’un théâtre romain (Cadix serait la plus vieille ville d’Europe, créée par les Phéniciens il y a 3000 ans, avec le plus vieux marché couvert et la plus vieille faculté de médecine d’Espagne). Pas de pathologie particulière en cours, juste une surveillance, car elle a fait une poussée de TA il y a trois mois. L’infirmière passe tous les quinze jours voir si tout va bien et préviendra le médecin s’il y a un problème.

La dernière visite nous conduit dans une rue commerçante à un petit appartement situé au 1er étage, en haut d’un escalier raide et étroit. Y habite un couple dont le mari est encore valide et assure l’ordinaire (courses, repas, ménage). Sa femme a présenté quatre plaies variqueuses de la jambe droite : il n’en reste plus qu’une, dont Carmen vient refaire le pansement.

Ces quatre visites se sont déroulées dans une atmosphère chaleureuse, en prenant le temps de parler et d’écouter, contrastant avec les consultations médicales toutes les 5 minutes (à la décharge des médecins, il faut comprendre qu’ils ont en charge toute la population, alors que les infirmières s’occupent surtout des personnes à domicile, des vaccinations, de l’éducation sanitaire, des pansements et prélèvements et auraient moins de pression).

Retour au centre de santé où notre infirmière doit assurer une séance de vaccination : deux adultes et un nourrisson. Il y a des objectifs de vaccinations, en particulier pour les enfants. L’état civil municipal fournit aux centres de santé la liste des naissances déclarées. Le centre convoque alors les enfants pour les vaccinations. Ce système est très efficace aboutissant à une couverture vaccinale approchant les 100 %. La campagne pour la vaccination des enfants contre la varicelle vient d’être lancée.

Il est presque 14 heures où nous sommes conviés à une séance de formation continue pour les médecins de 14 heures à 15 heures ; thème : la tuberculose avec l’intervention d’un pneumologue.

P.-S.

Retrouvez cet article dans la revue Pratiques n° 34 de juillet 2006.

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Centro de Salud « La Merced » : découverte et impressions

mardi 25 juillet 2006
Mis à jour le mercredi 1er novembre 2006

Les Journées de Printemps 2006 du SMG ont été consacrées à la découverte du système de santé publique andalou. Ce séjour a été organisé grâce aux membres de « l’Association pour la défense de la santé publique ».
En Espagne, la gestion des services de santé est publique et décentralisée au niveau des régions. Le financement relève de l’impôt et les soins des structures publiques (centres de santé et hôpitaux sont gratuits pour toute la population).
Voici le compte-rendu de la visite de l’un d’entre nous dans un centre de santé primaire.

Mardi 25 avril, 8 heures : Miguel Angel, cadre infirmier du centre de santé, vient nous chercher à l’hôtel. Il parle un peu français ; aucun des trois « stagiaires » du SMG ne parle espagnol. Pendant les 35 minutes de trajet à pied le long de l’océan, il nous présente le centre de santé de soins primaires et communautaires « La Merced » situé dans le vieux Cadix et desservant 11 000 habitants.

Y travaille une équipe pluridisciplinaire formée de médecins de famille et d’un pédiatre, d’infirmières, d’une sage-femme, d’une assistante sociale et d’administratifs. Infirmières et médecins travaillent en binômes.
Toute la population du quartier y est inscrite. Les habitants ont le choix du médecin et même du centre de santé (il y en a 7 à Cadix), mais en général, ils consultent au centre de leur quartier.

Les soins sont gratuits, sauf les médicaments où une participation de 40 % est demandée jusqu’à 65 ans pour les personnes ayant une activité professionnelle. Pour les pathologies lourdes (cancers, Sida...) où le traitement est initié à l’hôpital, la prise en charge est de 100 %. Il n’y a pas de soins dentaires dans ce centre et les habitants doivent aller dans un centre voisin : les soins y sont gratuits jusqu’à 16 ans avec l’objectif de dents saines à cet âge.

Le centre de santé, grande bâtisse sur trois niveaux, borde la place de la Merced occupée en son centre par un marché couvert en cours de rénovation. Les portes vitrées s’ouvrent sur un petit hall d’accueil où derrière un comptoir se tiennent deux secrétaires (une femme et un homme). A gauche, le secrétariat administratif et à droite, le secteur infirmier : salle de soins, pour les prélèvements sanguins et urinaires, pour les ECG, l’oxygène et les petites urgences. Deux petites pièces pour les réserves.

Un escalier et un ascenseur dessert les 1er et 2ème étages.
Au 1er étage, deux espaces d’attente dans le couloir ; un bureau administratif pour le directeur (ici, c’est un médecin) et le cadre infirmier ; le bureau de consultation du médecin directeur ; trois bureaux de consultations médicales, dont un utilisé par un jeune médecin « résident » en fin de cursus ; un bureau utilisé selon les besoins par l’assistante sociale, pour les vaccinations ou pour du conseil infirmier ; enfin la dernière pièce est utilisée pour la gynécologie : frottis (réalisés exclusivement par des médecins femmes) et grossesses.
Au 2ème étage, attente et consultation pédiatrique ; salle de réunion et de détente ; sanitaires avec douche.

Je passe trente minutes avec le Dr Ana F. médecin de famille d’environ 50 ans, pendant sa consultation du matin. Miguel m’introduit dans le bureau de consultation : brèves présentations (Ana parle peu français et moi pas du tout espagnol). Une patiente est en cours de consultation et notre irruption ne semble pas la gêner.

Les rendez-vous sont fixés toutes les 5 minutes, ce qui paraît rapide. Il s’agit surtout de renouvellements de traitements : anti-comitial pour la 1ère patiente, anti-HTA pour la 2ème et anti-diabétiques oraux pour la 3ème. Les prescriptions sont faites le plus souvent en DCI avec l’objectif de parvenir à 70 % de prescriptions en DCI (on est loin de nos 15 % français !). Le choix des médicaments est fait selon des fiches genre Prescrire rappelant les traitements évalués et apportant quelque chose par rapport à ceux qui ne le sont pas ou peu.

Le médecin reste assise et appelle le patient suivant quand le précédent vient de sortir ou bien c’est le patient lui-même qui s’en charge. Elle a une heure de retard sur son planning. De plus, c’est elle qui doit ce matin prendre les urgences : d’ailleurs, un jeune toxicomane arrive pour une crise d’asthme. Auscultation pulmonaire et prescription de Salbutamol® et d’Ipatropium® en aérosols. Enfin, la dernière consultante de cette demi-heure est une femme enceinte près du terme, théoriquement fixé au lendemain. Elle présente une mycose vaginale authentifiée par un prélèvement qu’elle ramène : candida albicans. Elle doit voir la sage-femme demain. Là encore, comme pour les trois précédentes patientes, aucun geste médical hormis quelques mots et la prescription d’un antifongique.

Impressions : consultations rapides, pas ou peu d’examen clinique, dialogue bref autour de la prescription qui occupe l’essentiel des 5 minutes (une ordonnance par médicament prescrit avec une informatique qui « rame » pas mal). Mais au-delà de cette première impression à chaud, il faut savoir que le médecin n’est pas seul : il travaille en équipe avec des objectifs selon les pathologies. Ainsi l’infirmière verra les patients chroniques pour des entretiens de conseil et d’éducation ; assure le suivi vaccinal. On est loin du médicalo-centrisme français.

10 heures 30 : Miguel nous présente Carmen, infirmière que nous allons suivre avec lui dans ses visites à domicile. Carmen parle anglais. Au cours d’une halte dans un café, elle nous parle de son travail : alternance de soins à domicile, de soins au centre, de séances de vaccinations et de séances de conseils pour diabétiques, obèses ou hypertendus.

Le quartier est assez ancien (XVIIe-XIXe siècle), situé autour de la cathédrale. Les rues sont étroites bordées de petits commerces, de cafés et de restaurants. La population est plutôt âgée. L’hôpital gériatrique situé sur le quartier est une sorte de maison de retraite médicalisée. Il y a une mixité sociale avec une forte proportion de chômage chez les jeunes. Les logements sont rares et chers avec une grande vétusté. L’habitat est constitué d’immeubles de 2 à 4 étages avec patio. Les logements sont constitués à l’origine de chambres uniquement, situées dans les étages ; la cuisine et les sanitaires étant collectifs pour l’immeuble. Un gros programme de réhabilitation est en cours dans toute la vieille ville avec l’aide de l’union européenne.

Les personnes que nous allons visiter ont été prévenues de notre visite.

La 1ère visite concerne une femme de 80 ans qui présente une phlébite de la jambe remontant à dix jours. Carmen vient lui injecter son anticoagulant. Cette patiente vit avec sa sœur dans un appartement de deux pièces (une chambre et un séjour) avec une petite cuisine récemment aménagée. Les sanitaires sont encore collectifs dans cet immeuble en cours de rénovation.

La 2ème visite concerne une femme de 97 ans, assez invalide et assez riche pour payer une auxiliaire de vie trois heures par jour et cinq jours par semaine (un assez grand nombre de ces auxiliaires de vie ne sont pas déclarées) ; le reste du temps, c’est sa belle-fille qui s’occupe d’elle. L’appartement est assez grand, bien équipé et richement meublé. Cette situation révèle la difficulté en Andalousie, pour le système de soins, de prendre en charge le maintien des personnes âgées à domicile : ce sont en général les familles qui assurent cette charge, ainsi que le voisinage, pour tout ce qui ne relève pas des soins assurés par les infirmières du centre de santé. Par contre, il existe des programmes de prévention et d’éducation sanitaire au plan régional. Par exemple pour les personnes âgées, de mai à septembre, les infirmières font de la prévention et de l’éducation sur les risques de déshydratation auprès des personnes âgées elles-mêmes, de leur entourage familial ou du voisinage (conseils de quartier).

La 3ème visite nous amène dans un genre de foyer-logement. On pénètre par un grand portail dans une cours bordée sur un côté par d’anciennes écuries. Les murs sont couverts de tableaux religieux. A l’étage, une coursive dessert les logements. Carmen nous présent une femme de 78 ans logée ici provisoirement car son appartement est en rénovation. Sa fille est présente et prépare le repas. Elle est fière de nous montrer que la fenêtre de sa chambre donne sur les vestiges assez bien conservés d’un théâtre romain (Cadix serait la plus vieille ville d’Europe, créée par les Phéniciens il y a 3000 ans, avec le plus vieux marché couvert et la plus vieille faculté de médecine d’Espagne). Pas de pathologie particulière en cours, juste une surveillance, car elle a fait une poussée de TA il y a trois mois. L’infirmière passe tous les quinze jours voir si tout va bien et préviendra le médecin s’il y a un problème.

La dernière visite nous conduit dans une rue commerçante à un petit appartement situé au 1er étage, en haut d’un escalier raide et étroit. Y habite un couple dont le mari est encore valide et assure l’ordinaire (courses, repas, ménage). Sa femme a présenté quatre plaies variqueuses de la jambe droite : il n’en reste plus qu’une, dont Carmen vient refaire le pansement.

Ces quatre visites se sont déroulées dans une atmosphère chaleureuse, en prenant le temps de parler et d’écouter, contrastant avec les consultations médicales toutes les 5 minutes (à la décharge des médecins, il faut comprendre qu’ils ont en charge toute la population, alors que les infirmières s’occupent surtout des personnes à domicile, des vaccinations, de l’éducation sanitaire, des pansements et prélèvements et auraient moins de pression).

Retour au centre de santé où notre infirmière doit assurer une séance de vaccination : deux adultes et un nourrisson. Il y a des objectifs de vaccinations, en particulier pour les enfants. L’état civil municipal fournit aux centres de santé la liste des naissances déclarées. Le centre convoque alors les enfants pour les vaccinations. Ce système est très efficace aboutissant à une couverture vaccinale approchant les 100 %. La campagne pour la vaccination des enfants contre la varicelle vient d’être lancée.

Il est presque 14 heures où nous sommes conviés à une séance de formation continue pour les médecins de 14 heures à 15 heures ; thème : la tuberculose avec l’intervention d’un pneumologue.

P.-S.

Retrouvez cet article dans la revue Pratiques n° 34 de juillet 2006.

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