Lettre du SMG aux adhérents

2004-02-29T23:00:00Z

Cher(e) adhérent(e),

Les débats au sein de la Commission Exécutive (CE) sont en général très denses. Les comptes rendus des CE ne suffisent pas à montrer la richesse de nos discussions et à relater les analyses que nous faisons sur la situation générale ou plus spécifiquement sur un problème professionnel. Aussi nous allons tenter de vous tenir régulièrement informés de nos analyses, nos commentaires, nos initiatives par une lettre trimestrielle. C'est également une manière de favoriser la communication au sein du SMG. La revue Pratiques et les communiqués de presse, sont certes une bonne façon de diffuser notre « vision des choses » mais cela n'est pas suffisant. Il est certain que cette lettre pourra jouer un rôle positif si chacun d'entre vous à la possibilité de réagir, de conforter ou de critiquer nos analyses, de les commenter, et de nous faire-part de vos réactions. N'hésitez pas à faire « chanter » vos claviers, pour dynamiser nos débats.

Au sommaire de cette première lettre trois sujets :

le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie
les journées de printemps 2004 du SMG et de la Revue Pratiques à Marly
la question de la permanence des soins

Le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie : un leurre pour mieux privatiser la protection sociale. Le rapport du Haut Conseil est un texte signé par toutes les organisations qui ont participé. Ces organisations ont par ailleurs leurs analyses propres du système et des objectifs propres quant à son évolution. Le gouvernement lui compte utiliser ce texte pour faire passer sa contre-réforme. Il sera intéressant de voir comment vont se positionner les organisation qui ont cosigné ce texte.

La question qui se pose à chacun d'entre nous, que nous soyons acteur du soin ou utilisateur de l'Assurance maladie est de savoir ce que sera réellement la réforme du système de distribution des soins. La méthode utilisée actuellement par le gouvernement peut apparaître comme soucieuse du dialogue social ; c'est d'ailleurs son objectif de le faire croire : le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie a été capable en un temps très court de faire un diagnostic de la situation et de tracer des pistes qui doivent permettre au gouvernement de conduire la réforme dans un consensus républicain exemplaire.

Nous pensons qu'il y a duperie à plusieurs niveaux. Première duperie : Le rapport du Haut Conseil : un constat sur le fonctionnement du système de soins dont les éléments sont connus pour l'essentiel depuis longtemps, une affirmation unanime qu'il est possible de faire mieux et autrement alors que certains membres du Haut Conseil s'opposent depuis toujours à toute transformation

Le Haut Conseil souligne :

l'absence de coordination du système de soins
l'importance de consacrer des ressources collectives aux opérations de promotion de la santé et de prévention primaire
l'importance de la consommation médicamenteuse et l'importance des sommes consacrés par l'industrie pharmaceutique à la promotion du médicament…

Depuis des années, différents acteurs des champs sanitaires et sociaux ne cessent de mettre en exergue tous les dysfonctionnements, les inégalités, les aberrations du système de distribution des soins qui, rappelons le, n'est pas un système de santé. Des propositions de transformations sont faites depuis longtemps, des changements de pratiques sont initiés depuis plus de quinze ans, des dispositifs pour lutter contre les inégalités notamment dans l'accès aux soins sont à l'œuvre dans la lutte contre l'exclusion, des nouvelles modalités de formation des soignants existent…. ( travail en réseau de santé de proximité initiant des coopérations nouvelles et de nouvelles modalités de formation, FMC indépendante de l'industrie pharmaceutique et organisée par la profession, collectif Europe et Médicament sur l'initiative de la revue Prescrire pour une politique du médicament au service de la santé publique, lutte des victimes de l'amiante, associations de malades tel Act-Up qui ont modifié les rapports soignants- soignés…. ) Tout cela se fait à la marge du système de soins parce que les gestionnaires, les décideurs politiques, l'administration refusent de donner du crédit et de la reconnaissance à ces transformations. Et d'un seul coup ce qui n'était qu'expériences marginales devient le socle de propositions pour réformer l'Assurance maladie ? On a de la peine à croire en la sincérité des rédacteurs de ce texte, d'autant plus que l'on retrouve parmi eux, ceux là même qui mobilisent tant d'énergie pour que rien ne change. Ou peut être que sous la baguette magique de Monsieur Fragonard une révélation se serait produite ? : les défenseurs d'une médecine libérale pure et dure se seraient convertis à une médecine plus socialisée avec un encadrement des honoraires, les actionnaires de l'hospitalisation privée accepteraient la diminution des profits, l'industrie du médicament accepterait d'être au service du bien être des populations. Nous n'y croyons pas.

Deuxième duperie : Le Haut Conseil tout en réaffirmant les grands principes d'accès aux soins, de solidarité et d'amélioration de fonctionnement du système de soins ouvre en fait la porte aux mesures préconisées dans le Rapport Chadelat (cf. Pratiques n° 23). Celui-ci, demandé par le même gouvernement et remis il y a un an préconisait clairement une approche de privatisation : baisse de la prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire avec report sur les couvertures complémentaires, co-gestion, co-régulation avec les organismes complémentaires. Le Haut Conseil dans son rapport

s'appuie sur une prévision d'augmentation linéaire des dépenses de soins dans les années à venir pour souligner que « le niveau et la dynamique de ses dépenses place désormais l'Assurance maladie en situation de grande difficulté » et justifier l'action sur plusieurs leviers dont la baisse des remboursements
reprend la thématique de la « responsabilisation » des patients par le biais du « ticket modérateur » ce qui limite l'accès aux soins des ménages les plus modestes alors que le Haut conseil affirme lui-même qu'« il n'y a pas de données incontestables et récentes du taux de prise en charge socialisée sur les dépenses et sur l'état de santé » et « qu'un haut degré de socialisation de la dépense n'entraîne des gains caractérisés en terme de santé que pour les ménages les plus modestes ».
estime qu'« on peut faire évoluer certains paramètres de la prise en charge » ; or c'est souvent en faisant évoluer les paramètres que l'on parvient à remettre en cause les principes.
envisage un ajustement des taux de remboursement tout en souhaitant épargner les ménages aux dépenses de soin les plus élevées : il s'agit là d'une distinction entre le gros risque qui serait bien pris en charge pour tous et le petit risque moins bien remboursé par l'Assurance maladie obligatoire : cette distinction est dangereuse car une prise en charge précoce pour des soins peu importants peut permettre d'éviter des soins lourds ; cette distinction aggrave les inégalités sociales de santé en retardant l'accès aux soins des personnes aux revenus les plus faibles.
préconise des mesures compensatoires pour les revenus les plus modestes ce qui rejoint les propositions d'aide à l'achat d'une complémentaire contenues dans le rapport Chadelat ; cette aide à l'achat ne compensera jamais la baisse de prise en charge par le régime obligatoire : contrairement aux cotisations pour l'Assurance maladie obligatoire , le prix des complémentaires n'est pas proportionnel aux revenus ( sauf les mutuelles de fonctionnaires avec un montant plafonné) , il dépend de l'âge et parfois de l'état de santé de l'assuré , le prix est libre et augmentera du fait du désengagement de l'Assurance maladie obligatoire ( les assurances complémentaires ont augmenté de 6 à 10 % cette année)
estime que « ces évolutions supposeraient une plus étroite coordination des différents financeurs du risque maladie : assurances sociales obligatoires et assurances complémentaires » : nous retrouvons-là l'introduction des mutuelles et des assurances privées dans la co-gestion co-régulation qui modifiera complètement l'organisation du système de soins pour les patients et les soignants avec la mise en place de filières de soin ; l'Assurance maladie se défaussant sur les complémentaires d'un rôle de contrôle qu'elle n'a jamais pu ou voulu jouer ; le contrôle par les complémentaires étant par ailleurs facilité par le suivi de consommation individuelle dont le Haut Conseil accepte le principe.

Troisième duperie : Pendant que le Haut Conseil délibère, le gouvernement prend des mesures qui indiquent assez clairement ses réelles intentions politiques pour l'avenir de l'Assurance maladie En même temps que chacun, la main sur le cœur, vante les mérites de notre système de soins solidaire, des mesures sont prises qui renforcent les inégalités et qui montrent parfaitement le glissement vers le désengagement de l'Assurance maladie au profit d'un financement complémentaire via les mutuelles et l'assurance privée. Il ne suffit pas de dire qu'il n'y aura pas de privatisation du système de soins comme le fait avec insistance Monsieur Mattei pour que cela devienne une vérité. Au moment où le rapport réaffirme l'égalité d'accès aux soins et la nécessité d'améliorer la qualité des soins le gouvernement :

remet en cause l'Aide médicale d'état aux étrangers sans papiers,
augmente le forfait hospitalier,
supprime l'exonération du ticket modérateur pour les soins pré et post- opératoires (ce que le Haut Conseil semble ignorer puisqu'il parle de cette exonération comme un des éléments entraînant une augmentation du taux de prise en charge par le régime de base)
baisse le taux de remboursement de médicaments dont certains sont pourtant utiles. Ces mesures entraînent une discontinuité des soins, une mauvaise prise en charge des personnes malades et renforcent de manière considérable les inégalités d'accès aux soins, Il y a donc bien d'un côté un discours qui se veut garant des valeurs constitutionnelles de l'Assurance maladie et de l'autre des actes qui démontrent le contraire.

Nous savons pourtant que des transformations sont possibles pour aller vers un véritable système de santé. Nous conduisons depuis suffisamment longtemps à la marge du système des pratiques nouvelles pour savoir qu'il est possible de soigner différemment et mieux les personnes malades ; qu'il est possible de se former mieux pour être plus compétent face aux réalités de l'évolution des maladies ; qu'il est possible de coordonner l'action des acteurs du soin dans des coopérations non hiérarchiques pour être plus efficient ; qu'il n'y a pas d'amélioration de la qualité des soins sans une approche médico-psycho- sociale des personnes malades. Nous savons également qu'on ne peut pas parler de qualité des soins si l'expérience acquise par les personnes malades n'est pas reconnue comme une expertise qui a sa place à coté de l'expertise des professionnels. Nous savons parce que c'est une évidence que nous devons agir sur la cause des maladies et non pas seulement sur leurs effets. La prévention, notamment en luttant contre toutes les nuisances qu'elles soient environnementales, au travail ou dans la vie sociale, est un élément essentiel pour diminuer le coût de la maladie. L'éducation des personnes est un enjeu d'avenir pour mieux lutter contre les maladies chroniques et invalidantes, faut-il encore aussi accepter de mettre plus de participation et de démocratie dans notre système de santé.

Pour conduire ce changement vers une véritable Assurance santé des ruptures importantes sont à effectuer. Il faut rompre avec le modèle dominant du tout bio-médical, il faut sortir des dogmes de la médecine libérale sur la rémunération, la concurrence, l'exercice solitaire…il faut repenser le rôle de l'hôpital dans une approche sanitaire et sociale, il faut inscrire toutes ces transformations dans une véritable politique de santé publique, qui doit faire l'objet d'un authentique débat public, il faut mettre la politique du médicament au service de la santé publique et non des intérêts de l'industrie pharmaceutique.

En conclusion : Le gouvernement connaît l'attachement des citoyens au système d'Assurance maladie obligatoire. Pour faire passer sa « contre-réforme » qui consiste en une diminution de la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, il faut qu'il convainque l'opinion publique et une partie des syndicats de travailleurs de la gravité de la situation dans laquelle est l'Assurance maladie et de la nécessité pour la « sauver » de diminuer sa charge, c'est à dire de diminuer la part des dépenses qu'elle prend en charge. Il faut aussi qu'il propose des « remèdes » et passe des alliances : c'est vers le monde mutualiste qu'il risque de se tourner pour faire passer la « potion » : actuellement les mutuelles sont en position financière difficile du fait du désengagement progressif et unilatéral de l'Assurance maladie obligatoire ; le gouvernement va probablement leur demander de prendre en charge une part plus importante des dépenses en leur offrant en contre-partie la possibilité de contrôler les dépenses et en accordant une aide aux citoyens pour l'achat de complémentaires. Dans le sillage des mutuelles, les assurances privées auraient le même statut pour le plus grand bonheur de la Fédération française des sociétés d'assurances et du MEDEF. Il faut enfin que le gouvernement se concilie les professionnels du soin en négociant avec eux tarifs et conditions d'exercice. Si nous voulons éviter le pire et ne pas perdre espoir dans une véritable réforme de l'Assurance maladie, nous devons d'une part dénoncer le leurre que constitue ce rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie et d'autre part montrer qu'il est possible aujourd'hui de proposer un autre système de santé qui est plus en phase avec les aspirations des professionnels et les besoins de santé des populations. Nous devons enfin interpeller tous ceux : mutuelles, partis, syndicats, associations qui se prononcent pour une Assurance maladie solidaire et dont certains ont participé aux travaux du Haut Conseil : mettent-ils clairement comme préalable à toute réforme de l'Assurance maladie non seulement le maintien mais encore l'amélioration du niveau de prise en charge des soins pour tous par l'Assurance maladie obligatoire ( ce que n'a pas fait le Haut Conseil). C'est avec tous ceux qui ont cette exigence que nous pouvons faire un front commun pour affirmer qu'une autre Assurance santé solidaire est possible.

Journées de Printemps du SMG et de la Revue Pratiques

Comme chaque année nous organisons les journées de printemps du SMG et de la Revue Pratiques. Cette année la rencontre aura lieu dans la banlieue parisienne dans un cadre champêtre. Ce qui sera bien utile pour réussir notre pari. En effet comme nous venons de l'écrire dans l'analyse du rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie nous pensons qu'il est indispensable que des acteurs de la santé puissent décrire le système de santé dans lequel ils souhaitent travailler. Il ne suffit pas de dénoncer l'existant il faut être capable de dire ce que nous voulons. A partir de nos expériences, de notre connaissance de l'exercice professionnel nous souhaitons proposer des transformations qui permettent de construire un nouveau système de santé. Pour cela nous choisirons des thématiques qui mettent bien en valeur l ‘approche médicale, psychologique et sociale de la santé. Puis nous tenterons de définir ensemble les contours d'un système de santé où nous aimerions développer notre travail. Entre utopie et réalité il y a un espace accessible dès maintenant où il est possible de faire autrement. Nous sommes des acteurs de terrains qui chaque jour affrontent ces réalités. Cela nous donne suffisamment de légitimité pour oser dire ce que nous voulons. Plus nous serons nombreux , plus riches seront nos propositions.

Journées de Printemps de Pratiques du vendredi 7 mai après midi au dimanche 9 mai midi à Marly le Roi en banlieue ouest de Paris : Inscrivez-vous rapidement.

Ouvrons le débat sur la permanence des soins

Quelle permanence des soins souhaitons-nous ?

Deux décrets sont parus cet automne qui définissent une nouvelle permanence des soins. Le premier décrit les modalités d'organisation, de participation des médecins à la permanence des soins, le second modifie l'article 77 du code de déontologie pour une participation volontaire des médecins à la garde médicale. Depuis, progressivement le système se met en place sous la responsabilité des préfets qui doivent mettre en forme les Codamups : (comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires) Le moins que l'on puisse dire c'est qu'il existe une diversité dans la mise en œuvre. La régulation est soit répartie entre le centre 15 et les médecins libéraux, soit unifiée. L'organisation est variable entre la ville et la campagne. Nous voyons se développer en ville les maisons médicales de garde et à la campagne il y a regroupement des secteurs de garde. Quant à la mobilisation et participation des médecins elle est fluctuante !!! Ceci ne nous étonne pas. Il ne s'agit pas seulement d'un problème d'organisation ni même de rémunérations. La permanence des soins intéresse l'ensemble des acteurs sanitaires parce qu'elle est de fait un service offert au publique dans le cadre d'une évolution des pratiques de recours aux soins de la population. La réorganisation de la permanence des soins n'a pas pour objectif de solutionner le problème des urgences de l'hôpital. C'est un bon exemple de ce que doit être un système de santé publique. Il doit répondre à un besoin des populations et être construit en partenariat avec les services publics, les collectivités locales, l'état, la population et les soignants. Tant que ce secteur sera considéré comme un marché où la concurrence fait loi il est certain que la plupart des médecins libéraux et autres soignants qui ne sont pas adeptes de cette manière de travailler ne s'investiront pas dans la garde médicale. Tant que les centres 15 réguleront autant les appels que le marché de la visite il y aura confusion des rôles. Tant que la société via ses médias sur-valorisera l'offre de soins hospitalière la population se précipitera à l'hôpital pour soulager ses angoisses. La permanence des soins n'est pas simplement un problème d'organisation de l'offre de soins urgente, c'est tout à la fois l'organisation de la coopération entre acteurs de ville et de l'hôpital, c'est la définition des missions de santé des villes et départements, c'est l'éducation sanitaire des populations face à l'expression de la maladie et de ses symptômes, c'est la définition du coût que la société est prête à payer pour ce service public. Cela montre clairement ce que pourrait être aujourd'hui un système de santé publique au service des populations libéré des contraintes et principes de fonctionnement de la médecine libérale. En ce qui concerne les gardes, nous pouvons d'ores et déjà avancer quelques principes directeurs à débattre et compléter mais qui nous semblent devoir être respectés quelle que soit la diversité des situations : - la mise en place d'un système de garde doit permettre aux médecins d'assurer quelle que soit l'heure les vraies urgences (type : asthme grave, OAP) qui ont jusqu'ici à juste titre fait partie des missions du médecin de garde : tout secteur de garde trop étendu rend la visite en urgence impossible ; toute interruption dans la permanence telle celle qui est souvent envisagée de 0 H à 6 H est une aberration même si les appels sont peu fréquents sur ces créneaux. La seule exception pourrait être la possibilité pour les SAMU d'être rapidement présents sur place et suffisamment disponibles.

la mise en place d'un système de garde ne doit pas se faire aux dépends de ceux qui sont les plus défavorisés : tout système de consultations d'urgences centralisé qui n'offrirait pas aux gens la possibilité de se déplacer (taxis, ambulances) pénaliserait ceux qui n'ont pas de moyens de transport ou d'entourage complaisant : personnes aux revenus les plus faibles ou les plus âgés.
la question de la permanence des soins ne concerne pas que les soignants ou pire que les médecins, elle concerne tous les citoyens et doit être débattue dans les secteurs avec eux et leurs élus.
la permanence des soins est une mission de service public, ceux qui l'effectuent ont droit à des conditions de travail et de repos correctes ainsi qu'à une rémunération adaptée. Il ne faut pas se cacher les implications financières en ce qui concerne les possibilités de prise en charge par l'Assurance maladie des déplacements des patients quand ils sont justifiés, ni la problématique des zones à densité médicale trop faible, ni la difficile question du principe adopté par décret, à la demande des médecins , du volontariat dans la prise de garde qui risque de faire reposer dans certaines zones la permanence sur quelques épaules seulement.

Le Syndicat de la Médecine Générale SMG

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