Ce séjour vécu avec autant de convivialité que tous les précédents, a été organisé à notre intention par « l’Association pour la défense de la santé publique » qui regroupe 2000 adhérents sur toute l’Espagne, en majorité des médecins. Nous remercions tous nos interlocuteurs et tout spécialement l’Association pour la Défense de la Santé publique et les autorités sanitaires du district de Cadiz, qui nous ont ouvert les portes des dispensaires et nous ont informés avec un souci de transparence.

En Espagne, la gestion des services de santé est publique et décentralisée au niveau des régions. Le financement relève de l’impôt et les soins des structures publiques centres de santé et hôpitaux sont gratuits pour toute la population.

Immergés par deux ou trois dans les centres de santé, chacun d’entre nous a pu « vivre » deux longues matinées dans deux centres de santé différents de Cadix. Outre la présentation de la structure (organisation, composition de l’équipe, aire géographique, caractéristiques de la population, types d’activités...), l’intérêt a été de pouvoir assister à la consultation d’un médecin, ainsi qu’aux prises en charge assurées par les infirmières. Ensemble, nous avons pu recouper les observations et les informations recueillies « sur le terrain » avec les présentations faites par la Direction régionale de la santé, le District de soins primaires Bahia Cadiz, la Société andalouse de médecine de famille, des associations de consommateurs, un responsable de l’hôpital universitaire, le centre de consultations de spécialistes et bien sûr l’Association pour la défense de la santé publique...

Une médecine « gratuite » et un système de distribution des soins de conception intéressante

Tout habitant du secteur (une population en moyenne de 20 000 habitants) peut consulter au centre de santé publique. Il peut choisir son médecin ou consulter une infirmière pour le suivi d’une pathologie ou une éducation sanitaire (diabète, hypertension artérielle...). Les enfants de 0 à 14 ans sont vus par un pédiatre.

La composition de chaque centre peut varier, mais il y a, à peu près, autant d’infirmières que de médecins de famille, des pédiatres, des aides-soignantes, des sages-femmes, des agents administratifs. On y trouve encore des vacations de gynécologue, de psychiatre (selon les centres) et d’assistante sociale.

Nos constats, nos témoignages...

La qualité de l’accueil...

Le fait d’assister à des consultations et visites à domicile de généralistes, et à des consultations de pédiatres et d’infirmières paraissait quelque chose de normal à tout le monde, professionnels de santé comme patients ! Nous n’avons pas pu nous empêcher de nous poser la question de la faisabilité de la même chose en France, dans nos cabinets.

La première impression qui se dégage dans les centres de santé est la qualité de l’accueil. Malgré l’importance des structures et le nombre de patients présents dans les espaces communs (accueil, salles d’attente...), les gens s’y sentent bien. Il est vrai que les espagnols communiquent facilement (quelquefois bruyamment), et l’ambiance est sympathique. Médecins et infirmières font (à pied) des visites à domicile (à la demande ou programmées) pour les personnes âgées et connaissent bien la population du quartier.

Un travail en équipe...

La notion d’équipe est la deuxième chose qui nous a frappés, à la fois dans l’organisation et dans le fonctionnement. Directeur ou directrice de centre de santé sont aussi bien des infirmiers ou infirmières que des médecins ! A l’accueil, le personnel masculin est aussi nombreux que le personnel féminin !

L’activité des médecins et des infirmières est complémentaire. En simplifiant, on peut dire que diagnostic, traitement et indications de consultation spécialisée relèvent du médecin ; soins infirmiers, examens complémentaires (prélèvements sanguins, électrocardiogrammes, spirométries...), accompagnement et éducation sanitaire sont effectués par l’infirmière. Chaque médecin fonctionne en tandem avec une infirmière pour le suivi de malades au centre et à domicile. Les dossiers médicaux sont communs et informatisés. Sur la plage horaire commune aux équipes du matin et du soir et, à une fréquence variable selon les centres (du fait notamment de la charge de travail), se tiennent les réunions d’équipe sur les dossiers, sur la formation continue...

Il y a aussi des consultations pour les adolescents, de la planification familiale (mais sans pose de dispositif intra-utérin), des groupes de prise en charge spécifique (relaxation, préparation à l’accouchement..).

Un des médecins reçoit les urgences pendant les heures d’ouverture ; en dehors de ces heures, c’est un service de garde indépendant, relevant du service public.

En plus des soins, des médecins peuvent avoir des activités d’enseignement et de tutorat pour les étudiants en médecine de famille (quatre années après les études de médecine, avec une pratique complète en centre de santé en fin de formation). Les centres peuvent avoir aussi une fonction de médecine scolaire avec permanence de médecin et d’infirmière dans le lycée du quartier.

Un accès facilité pour l’usager...

L’accès est gratuit pour toute la population du secteur, sans avance d’argent. Les centres sont ouverts de 8 heures à 21 heures. Les examens complémentaires (ECG, bilans sanguins, radiographies...), l’éducation sanitaire par l’infirmière, les consultations de spécialistes prescrits par le médecin généraliste sont gratuits. Les médicaments prescrits sont pris en charge à 60 %, sauf pour les personnes de plus de 65 ans, les invalides, les traitements coûteux (cancérologie...) où la prise en charge est totale, de même que pour les dispositifs et petits matériels (protections pour incontinents, glucometer...) après entente préalable. 70 % des prescriptions médicamenteuses sont faites en Dénomination commune internationale.

Un exercice salarié...

Tout le personnel est salarié avec un statut de fonctionnaire de l’Etat. Le temps de travail est de 35 heures par semaine, avec un salaire mensuel de 2400 à 2500 euros, plus des primes. Il peut s’agir de primes attribuées à toute l’équipe (c’est le cas des travaux de recherche) ou de primes individuelles liées à la réalisation des objectifs, dans le domaine du médicament par exemple (le montant total des primes peut être assez conséquent de l’ordre de 3 à 6 000 euros par an). Le salaire du généraliste est identique à celui du spécialiste ; le médecin de famille est un spécialiste (après six années de médecine et quatre années de spécialité en médecine de famille).

Le statut du médecin est intéressant, mais contraignant avec un rythme de consultations de 5 minutes par patient (12 personnes à l’heure !). Un médecin voit en moyenne 47 patients par jour ! Il peut programmer des durées de consultation plus longues et il est déchargé de l’éducation sanitaire des malades chroniques (diabétiques, hypertendus, obèses...) par l’infirmière qui consacre alors une ou plusieurs séquences de 15 minutes par rendez-vous.

Nos questionnements, nos remarques ?

Les centres de santé publique : des soins de santé primaire ? Des soins de santé de premier niveau ? Des centres de santé communautaires ?

Parler de structures de proximité pour la médecine de famille est peut-être le qualificatif le plus approprié ; en tout cas, il rend compte de la notion d’accompagnement qu’on a pu observer. Parler de soins de santé primaires (la référence à Alma Atta a été faite plusieurs fois), de soins de premier niveau n’a rien de péjoratif, mais paraît trop limité par rapport à l’offre avec les examens complémentaires, l’éducation sanitaire personnalisée, la prise en charge au niveau de groupes spécifiques, l’obtention de consultations spécialisées... Pour parler de centres de santé communautaires, il faudrait percevoir réellement la dimension « usager » : leur existence, la place qui leur est faite, la prise en compte de leur demande au niveau de programmes de santé publique...

Une pratique médicale imposée, non exempte de critiques...

Le problème majeur (soulignés aussi par tous les médecins rencontrés,) appelé massification, est la brièveté des consultations ! En 5 minutes, il faudrait accueillir, consulter le dossier informatique, écouter, examiner, saisir la consultation et le diagnostic, imprimer et expliquer la prescription ! Autant dire mission impossible, sauf apparemment pour les gestionnaires que nous avons rencontrés.

Il est vrai que le médecin a la possibilité de prévoir une durée plus longue, qu’il peut faire revenir les gens, que la consultation des malades chroniques a pu être préparée par l’infirmière (prise de tension artérielle, glycémie capillaire...), qu’un renouvellement d’ordonnance peut être rapide, que l’éducation sanitaire est confiée à l’infirmière et qu’il peut prendre du retard dans ses consultations, si son bureau n’est pas occupé ensuite par un collègue ! De toute façon, la partie logistique obligatoire (regard sur le dossier informatique, minimum de saisie et prescription) se font aux dépens de l’écoute et de l’examen clinique.

Au delà du risque pour les médecins de perdre l’habitude d’examiner, la question que nous nous sommes posés est de savoir si ce handicap pourrait être corrigé ? Ce n’est sûrement pas aux « Français » accrochés au paiement à l’acte et à sa perversité de donner des leçons. Néanmoins, nous pouvons nous autoriser à faire des remarques ou des suggestions. Cette démarche sera aussi une façon de développer un réel partenariat avec l’Association pour la défense de la santé publique qui a été la cheville ouvrière de notre voyage d’études.

Nous avons eu l’occasion de rappeler des études françaises liant la quantité de médicaments prescrite à la durée de la consultation. Donner des médicaments peut faire gagner du temps, donner des conseils et expliquer pourquoi on ne prescrit pas peut en prendre beaucoup ! Le pharmacien responsable du district sanitaire, qui nous a fait une belle démonstration sur la « Stratégie pour atteindre l’utilisation rationnelle du médicament », a paru surpris de ces références ! La prime (ristourne) faite au médecin qui atteint les objectifs de prescription pourrait-elle être transformée en « équivalent temps » pour accroître la durée de la consultation ?

Il y a aussi un travail d’éducation à faire au niveau des patients : toute demande de consultation n’est pas forcément justifiée. Cette consommation sûrement excessive est à intégrer au contexte historique (des représentants usagers ont souligné l’intérêt du système actuel par rapport à ce qu’avaient connu leurs parents), mais attention à ne pas apporter de fausses réponses, comme l’établissement d’un ticket modérateur, pour réguler l’accès aux consultations. On l’a entendu dans la bouche de médecins de centres de santé, mais aussi dans celle de responsables d’associations progressistes, prêts eux aussi à culpabiliser et pénaliser les seuls patients ! En dehors des effets immédiats d’annonce, cela ne règle rien, mais accroît les inégalités de santé en pénalisant les plus démunis.

Quoiqu’il en soit, si la solution à ce problème de rythme de consultations dépend des pouvoirs publics, des usagers, elle dépend aussi des professionnels de santé : y a-t-il chez la majorité une volonté de changer les choses ? Là encore, il n’est pas question de donner de leçons, simplement de faire le parallèle avec la France, avec la discordance qu’il y a entre les intentions de salariat chez les médecins et la façon de s’accrocher au paiement à l’acte !

Une pratique de prévention et d’éducation sanitaire à évaluer ...

Ce rôle est dévolu aux infirmières, qui disposent de temps sans commune mesure avec la durée des consultations des médecins. Apparemment, personne ne conteste cette répartition des tâches et des compétences, mais là encore le problème de la langue ne nous a pas permis de savoir si les médecins ne se sentaient pas frustrés de se limiter aux soins, tout comme de ne pas examiner d’enfants.

Si la démarche est intéressante, les moyens pour la réaliser ont paru décevants. Les outils sont limités : documentations sur photocopies de mauvaise qualité, contenu limité et peu adapté (efficacité des conseils alimentaires exprimés encore en poids, isolés de toute enquête alimentaire ?), absence de documents personnalisés, absence de documentation venant du District sanitaire ou du ministère (avec quelques exceptions : calendrier des vaccinations..), affichage limité... Par contre (dans une consultation), le support attrayant utilisé pour les diabétiques était un beau classeur d’un laboratoire pharmaceutique ; c’était d’ailleurs le seul outil attrayant dont disposait l’infirmière ! Dans ce centre, les affiches de la consultation infirmière de pédiatrie étaient fournies par Nestlé. Partout les affiches pour lutter contre le tabagisme sont estampillées d’un laboratoire...

Comment expliquer ce contraste entre la mise à disposition de moyens humains importants pour la prévention et le peu d’outils mis à disposition des professionnels et des usagers ? Sans doute qu’on peut trouver une explication dans le fait qu’il n’y a plus de poste de responsable de cette activité au niveau du district sanitaire. On peut craindre que ces insuffisances ne soient rapidement comblées par l’industrie pharmaceutique... Là encore, la position des professionnels sera déterminante, d’autant que les équipes, par leur expérience, ont un potentiel créatif certain. A connaître maintenant, la volonté des professionnels à adhérer ou à résister à l’offre de l’industrie pharmaceutique... C’est comme en France...

La place des usagers...

Ce système de santé publique semble donner satisfaction aux usagers en tant que consommateurs (accès facile, gratuité, prise en charge par une équipe...). Qu’en est-il réellement de leur représentation en tant qu’usagers organisés ? Quelles sont leurs revendications ? Est-ce une dimension qui intéresse les professionnels ? Des responsables d’association d’usagers (non spécifiques à la santé) nous ont dit soutenir les centres de santé, tout en soulignant que le suivi est difficile à cause des compétences techniques exigées. Par contre, ils refusent toute idée d’introduction d’un ticket modérateur pour les consultations.

A l’origine, en 1990, l’objectif des Journées de printemps du SMG et de Pratiques était « d’aller à la rencontre de médecins et professionnels qui puissent être critiques sur leur système de santé, mais aussi sur le nôtre ». A Cadix, on a pu vérifier que cet objectif n’avait pas changé. En s’appuyant sur les centres de santé publique, l’Association pour la défense de la santé publique nous a donné l’occasion de le poursuivre. En Espagne, la non avance d’argent pour les soins, le salariat des médecins, la prévention, le travail en équipe, ne sont pas des utopies. Par contre, comme en France, le développement du privé lucratif et l’emprise de l’industrie pharmaceutique sont des réalités.

Tout cela justifie la poursuite de notre engagement et des échanges avec nos collègues espagnols. L’Association pour la défense de la santé publique sera présente au congrès du SMG en décembre ; mettons à profit ce délai pour compléter nos informations et notre réflexion et soyons à notre tour à la hauteur de l’accueil que nous avons reçu à Cadix.